Ficha de inscrição para associados

Dados do associado

Nome:

Sobrenome:

Telefone:

E-mail

Correspondência:

Identificação:

Tipo de documento:

Nacionalidade:

Naturalidade:

Nome do Familiar Autista

Data de Nascimento

Grau de parentesco

Vive com quem?

Tratamentos em curso?

Forma de pagamento

Transferência bancária

Banco: BIC
Nome: Associação  AMA - Associação Mundo Azul 
IBAN: AO 0600 5100 0036 6509 7310 147
Se o pagamento for efectuado por transferência bancária, agradecemos o envio do comprovativo de pagamento para o seguinte email: geral@ekandautista.com

Valor de inscrição

Modalidade de pagamento

Dados adicionais

A confirmação da sua inscrição será confirmada por email onde será facultado todos os dados relacionados com o associado.

Obrigado por fazer parte da nação autista!

A Ekanda Autista

Mario_TouchDigitalFicha de inscrição