Ficha de inscrição para associados

    Dados do associado

    Nome:

    Sobrenome:

    Telefone:

    E-mail

    Correspondência:

    Identificação:

    Tipo de documento:

    Nacionalidade:

    Naturalidade:

    Nome do Familiar Autista

    Data de Nascimento

    Grau de parentesco

    Vive com quem?

    Tratamentos em curso?

    Fazer donativo

    Transferência bancária

    Banco: BIC
    Nome: Associação  AMA - Associação Mundo Azul 
    IBAN: AO 0600 5100 0036 6509 7310 147

    Dados adicionais

    A confirmação da sua inscrição será confirmada por email onde será facultado todos os dados relacionados com o associado.

    Obrigado por fazer parte da nação autista!

    A Ekanda Autista

    Mario_TouchDigitalFicha de inscrição